חברת הביטוח דחתה את התביעה? כך תתמודדו נכון
שילמתם לחברת הביטוח במשך שנים, מתוך הבנה שביום שתצטרכו אותה, היא תהיה שם. ואז, בדיוק כשאתם זקוקים לה, מגיע מכתב הדחייה, ואתם מוצאים את עצמכם לבד מול מערכת גדולה וחזקה.
הדבר הראשון שחשוב להבין הוא זה: דחיית תביעה היא כמעט תמיד רק יריית הפתיחה במשא ומתן, לא סוף הסיפור.
מדוע חברות ביטוח דוחות תביעות?
כדי להתמודד נכון עם דחייה, צריך להבין קודם כל למה היא קורית. חשוב לזכור שחברת הביטוח היא עסק. כמו כל עסק, המטרה שלה היא למקסם רווחים – כלומר, להגדיל הכנסות ולהקטין הוצאות. תשלום פיצויים הוא הוצאה.
ההבנה הזו היא לא כדי לייאש אתכם, אלא כדי לתת לכם את המפתח להתנהלות נכונה: אתם לא מנהלים שיח מול שותף, אלא משא ומתן עסקי מול גוף מקצועי.
שלוש טענות הדחייה הנפוצות ביותר
מניסיוננו, רוב מכתבי הדחייה חוזרים על עצמם ומתבססים על שלוש טענות מרכזיות. היכרות איתן מראש תאפשר לכם להבין מול מה אתם עומדים.
-
טענה קלאסית: "המקרה אינו מכוסה בפוליסה"
זו טענת ההגנה הראשונה והשכיחה ביותר. חברת הביטוח תטען שהמקרה הספציפי לא תואם את הגדרות הפוליסה, או שהוא נופל תחת אחד הסעיפים המוחרגים.
למשל, בתביעת ביטוח דירה, נזקי רטיבות עשויים להידחות בטענה שמקור הנזק הוא "כשל באיטום" (שמוחרג) ולא "נזק צנרת" (שמכוסה). בפועל, הגבול בין השניים דק מאוד ונתון לפרשנות.
-
טענת נגד: "הפרת את חובת הגילוי"
כאן, חברת הביטוח מפנה את האחריות אליכם. הטענה היא שהסתרתם מידע מהותי בעת ההצטרפות לביטוח (למשל, מצב רפואי קודם) או בעת הדיווח על האירוע. מטרת הטענה היא לערער את אמינותכם ולשלול את זכאותכם.
-
מכשול טכני: "חלה התיישנות על התביעה"
חוק חוזה הביטוח קובע תקופת התיישנות מקוצרת של שלוש שנים בלבד. רבים לא מודעים לכך.
נקודה חשובה: שיחות והתכתבויות עם חברת הביטוח לא עוצרות את מרוץ ההתיישנות. הדרך היחידה לעצור את השעון היא על ידי הגשת תביעה נגד חברת ביטוח לבית המשפט.
קיבלתם דחייה? כך תנהלו נכון תביעה מול חברת הביטוח
קיבלתם מכתב דחייה? ההתנהלות שלכם מרגע זה היא בעלת חשיבות מכרעת להצלחת התהליך.
- נתחו את מכתב הדחייה: על פי חוק, חברת הביטוח חייבת לנמק בפירוט את כל סיבות הדחייה, ולא תוכל להעלות טענות חדשות בבית המשפט. זהו מסמך אסטרטגי.
- אספו את כל התיעוד: רכזו את הפוליסה המלאה, התכתבויות, חוות דעת, קבלות, וכל ראיה אחרת שתומכת בתביעה.
- בחנו את אפשרויות הפעולה: ניתן להגיש מכתב ערעור לחברת ביטוח, לפנות בתלונה לרשות שוק ההון, או לגשת ישירות לאפיק המשפטי. ההחלטה תלויה בנימוקי הדחייה ובחומר הראיות.
- פנו לייעוץ משפטי: לעיתים קרובות, רק עין מקצועית יכולה לזהות את הסדקים בטיעוני חברת הביטוח, להעריך נכונה את סיכויי התביעה ולנהל את ההליך באופן שישיג את התוצאה הטובה ביותר.
שאלות ותשובות
מהם הדברים החשובים ביותר שצריך לכלול במכתב ערעור לחברת ביטוח?
מכתב ערעור לחברת ביטוח צריך להיות ענייני, מנומק ומגובה בראיות. עליו לכלול התייחסות למספר התביעה המקורי, מענה נקודתי לכל אחת מטענות הדחייה שהעלתה חברת הביטוח, וצירוף של כל מסמך רלוונטי התומך בטענותיכם (למשל, חוות דעת של מומחה מטעמכם, קבלות נוספות וכו'). חשוב להימנע מנימה רגשית ולהתמקד בעובדות ובאסמכתאות.
חברת הביטוח לא דוחה את התביעה, אבל מושכת את הזמן ולא משלמת. מה עושים?
זוהי טקטיקה מוכרת שלעיתים נועדה לייאש את המבוטח. חשוב לדעת שהחוק לצידכם: מרגע שהגשתם לחברת הביטוח את כל המסמכים שנדרשו, עליה לספק לכם תשובה מנומקת (אישור או דחייה) תוך 30 יום. אם חברת הביטוח חורגת מלוח הזמנים הזה, ניתן לשלוח מכתב התראה מעורך דין, ובמקביל לשקול הגשת תלונה למפקח על הביטוח ברשות שוק ההון בגין סחבת.
מתי כדאי לפנות למפקח על הביטוח, ומתי עדיף להגיש תביעה לבית המשפט?
הפנייה למפקח על הביטוח יעילה בעיקר לטיפול בבעיות של שירות והתנהלות – למשל, עיכובים במתן תשובה, אי קבלת מלוא המסמכים, או התנהלות שאינה הוגנת. לעומת זאת, כאשר המחלוקת היא מהותית ועוסקת בפרשנות הפוליסה, בגובה הנזק או בעצם האחריות של חברת הביטוח לנזק, הסמכות להכריע בסכסוך נתונה לבית המשפט, והדרך הנכונה היא הגשת תביעה מול חברת הביטוח.
אל תישארו לבד במערכה
מכתב דחייה מחברת הביטוח הוא לא פסק דין, אלא הזמנה למשא ומתן. ההצלחה במשא ומתן הזה תלויה בהבנת כללי המשחק: הכרת הטענות הנפוצות, עמידה בלוחות הזמנים של ההתיישנות, והצגת ראיות באופן שלא משתמע לשתי פנים.
המורכבות הזו היא המקום שבו אנחנו נכנסים לתמונה. התפקיד שלנו הוא לקחת את מכתב הדחייה, לנתח את הטענות של חברת הביטוח, ולבנות עבורכם אסטרטגיית נגד.
אנחנו ננהל את התקשורת מולם, נגיש את הערעורים הנדרשים, ובמידת הצורך נילחם עבורכם בבית המשפט. אתם צריכים להתמודד עם הנזק שנגרם לכם – אנחנו ננהל את המאבק על הפיצוי.
במשרד עורכי הדין אמיתי סביון, אנו עוסקים בתחום הנזיקין והביטוח מאז 2012. נשמח לבחון את המקרה שלכם ולהעניק לכם ייעוץ ראשוני ללא התחייבות.
להתייעצות מקצועית, ניתן ליצור קשר, במספר הטלפון: 03-6913331.
