בעוד מבוטחים משלמים את חובותיהם לחברות הביטוח מידי חודש בחודשו, במקרים רבים דווקא כשאר המבוטחים זקוקים לתגמולים המגיעים להם מחברות הביטוח, הם נתקלים בסירוב או בקושי לקבל את מלוא הפיצוי המגיע להם. משרד עורכי דין אמיתי סביון כאן כדי להסביר את כל הפרטים.
מהם תגמולי ביטוח?
תגמולי ביטוח הם האופן שבו חברת הביטוח מעניקה למבוטח את זכויותיו לאחר קרות מקרה הביטוח על פי הפוליסה אותה רכש. פוליסת הביטוח אמורה לציין מהו הכיסוי הביטוחי אותו רכש המבוטח, מהם המקרים אותם הביטוח יכסה ולמה זכאי המבוטח כחלק מהפוליסה.
תגמולי הביטוח ניתנים לרוב על דרך של פיצוי, שיפוי, ומתן שירותים. שיפוי הוא מקרה בו חברת הביטוח מחזירה למבוטח כסף כנגד הוצאות שהוציא בעצמו, למשל הוצאות ניתוח או בדיקות. במקרים מסוימים חברת הביטוח משלמת ישירות לנותן השירותים והמבוטח אינו נדרש לתשלום מכיסו. פיצוי עם זאת, הוא מקרה בו חברת הביטוח משלמת סכום כספי למבוטח ללא קשר להוצאות אותם הוציא. פיצוי אפשרי למשל בביטוח תאונות אישיות, אשפוז המבוטח וכן בביטוח מחלות קשות. חברת הביטוח עשויה לעיתים להעניק שירותים למבוטחיה מה שנפוץ בביטוח סיעודי פרטי.
מהם המקרים בהם חברת הביטוח תשלם תגמולים חלקיים?
ישנם מקרים רבים העלולים לגרור תשלום תגמולים חלקיים. חברת הביטוח עשויה למשל לבטל חוזה באופן חד צדדי אם גילתה כי מבוטח הפר את חובת הגילוי הנאות בעת רכישת ביטוח ובעצם לא נתן בשלב החתימה על הביטוח תשובה מלאה וכנה או הסתיר מידע מהותי כלשהו. בעקבות זאת חברת הביטוח עשויה לבטל את החוזה בתוך 30 ימים מהיום בו גילתה כי המבוטח הפר את חובת הגילוי שהייתה מוטלת עליו, זאת כל עוד לא אירע מקרה ביטוח בתקופה זאת.
במידה ואירע מקרה לפני שהחוזה התבטל בפועל והתברר (על ידי חברת הביטוח או בהליך משפטי) שהמבוטח לא פעל בכוונה לרמות את חברת הביטוח, חברת הביטוח עשויה לשלם פיצויים מופחתים בהתקיים אחד מהתנאים הבאים:
- חברת הביטח לא ידעה או לא היה עליה לדעת מהו המצב של המבוטח והיעדר הגילוי מצד המבוטח לא נגרם על ידי חברת הביטוח. במידה וזהו לא המצב, תחויב חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח מלאים.
- למרות שהמבוטח לא פעל בכוונה לרמות את חברת הביטוח, העובדות שלא גולו היו רלוונטיות למקרה שאירע. במקרה שהעובדות אינן רלוונטיות על חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח מלאים.
חברת הביטוח לא תשלם תגמולי ביטוח כאשר המבוטח פעל בכוונה לרמות את חברת הביטוח או במקרה בו חברת ביטוח סבירה לא הייתה מוכנה לבטח אדם.
חברת הביטוח רשאית לקבוע במהלך בירור של תביעת הביטוח כי המבוטח פעל בכוונה לרמות אותה ולכן היא מסרבת לשלם תגמולי ביטוח. במקרה זה חברת הביטוח חייבת לנמק את סירובה כאשר המבוטח רשאי לפנות לעורך דין חברת ביטוח ובית המשפט לצורך ניהול הליך משפטי מול חברת הביטוח.
מקרים נוספים העלולים לגרום לחברת הביטוח לשלם תשלומים חלקיים הם אי צירוף מסמכים נדרשים בהגשת התביעה, מסירת פרטים לא מדויקים ביחס לבקשה או התבססות על עובדות שאינן "אמת ודאית", למשל על ידי ציון התובע כי הפרטים שמסר מתבססים על זכרונו.
לעיתים חברת הביטוח תחליט על תשלום חלקי של תגמולי ביטוח על דעת עצמה בשל פרטי המקרה מולו היא עומדת. למשל- חברת ביטוח טענה כי רכב שניזוק היה שייך בעבר לרשות הדואר ועל כן מחירו נמוך מהמשוער. במקרים אחרים עשויה חברת הביטוח להגיע עם מבוטחים להסכם על תשלום מופחת של תגמולי ביטוח על ידי חתימה על כתב קבלה ושחרור טרם קבלת ייעוץ משפטי מתאים, או על ידי התניית התשלום בחתימה על כתב וויתור והסכמה על תשלום חלקי.
על כל פנים, בטרם מתן הסכמתכם להצעה כלשהי מצד חברת הביטוח או חתימה על גבי מסמך מטעם החברה, מומלץ להתייעץ עם עורך דין חברת ביטוח. פנייה לעורך דין מומלצת עוד מהשלבים הראשונים של הגשת התביעה כדי להימנע מסירוב חברת הביטוח והגשת התביעה באופן מקצועי שלא יעורר בעיות בהמשך.
חברת הביטוח מסרבת לשלם את כלל התמלוגים, מה עכשיו?
במקרה של סירוב לתשלום כלל התגמולים, למבוטח תעמוד הזכות לערער על ההחלטה מול חברת הביטוח (בהתאם לנהלי הערעור של החברה). אם החברה דחתה את הערעור, יוכל המבוטח להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח בבית המשפט, אך ראשית יש למצות ההליכים בתוך חברת הביטוח. בנוסף, קיימת למבוטח אפשרות להגיש תלונה לפיקוח על הביטוח ברשות ההון, ביטוח וחיסכון.
במידה ועבר זמן סביר מיום הגשת הבירור ולא זכיתם למענה מחברת הביטוח בנוגע לתביעתכם, או אם תביעתכם נדחתה ללא נימוק מספק, עשוי המפקח על הביטוח לקבל את התלונה אפילו רק בשל היעדר הנימוק, ואף להורות לחברת הביטוח לשלם את התגמולים שנקבעו בפוליסה.
פנייה לעורך דין חברת ביטוח
כתביעות המופנות לחברות הביטוח לקבלת תגמולים עלולות להיות סבוכות, ובמקרים רבים התביעה תתקבל באופן חלקי ללא הסבר מובן למבוטח ורק עין מקצועית תוכל לנתח את המקרה לאשורו. לאחר פנייה לעורך דין תביעות ביטוח, מתברר כי בלא מעט מקרים התביעה לא התקבלה במלואה על בסיס טענות שווא שאין להן אחיזה חוקית. עורך דין מיומן ובקיא יוכל להעמיד את חברת הביטוח על טעותה ולעזור לכם לקבל את התמלוגים המגיעים לכם כחוק.
משרד עורכי הדין אמיתי סביון בעל ניסיון של שנים בתביעת חברות ביטוח וייצוג לקוחות מרוצים, אם נדרשתם לתביעה של חברת הביטוח, נשמח לעזור ולייעץ ללא התחייבות מצידכם.
