דחיית תביעת ביטוח – מה עושים?
אתם משלמים מידי חודש סכומי כסף נכבדים לחברת הביטוח, אבל כשמתרחש אירוע ביטוחי ואתם זקוקים לעזרתה, כלומר, מנסים לקבל תגמולי ביטוח, אתם נתקלים בסירוב. מדוע? באילו נסיבות חברת הביטוח מסרבת לשלם תגמולים למבוטחיה? על אלו ועוד, במאמר שלפניכם.
דחיית תביעות לתגמולי ביטוח – באלו תחומים ומה אפשר לעשות?
חברות ביטוח הן לא מלכ"רים (מוסדות ללא כוונת רווח), וכמו כל גוף עסקי אחר הן מעוניינות למקסם את הרווחים שלהן. כחלק מהניסיון להגדיל את הרווחים, מידי שנה חברות הביטוח דוחות תביעות של מבוטחים לקבלת תגמולי ביטוח. לעתים הדחייה מוצדקת, אך במקרים רבים – לא, ואפשר וכדאי להתעמת איתן בנושא. סיוע של עורך דין תביעות ביטוח יכול להביא לכך שתקבלו את המגיע לכם. לאנשים רבים אין ידע וכלים להתמודד מול חברות הביטוח, והם מקבלים את הדחייה כסוף פסוק ומפסידיםכסף רב. ברגע שעורך דין תביעות ביטוח נכנס לתמונה, יש פתח לשינוי ולקבלת פיצויים שביכולתם לשפר באופן משמעותי את חיי המבוטחים.
דחיית תביעות הביטוח שכיחה בכל סוגי תביעות הביטוח, נזקי גוף, אובדן כושר עבודה, סיעוד, תאונות דרכים, ביטוח רכוש, ועוד.
מהן הסיבות לדחיית תביעת ביטוח?
חברות ביטוח דוחות תביעות ביטוח מכמה סיבות עיקריות:
- אי גילוי מצב רפואי – במסגרת פוליסת הביטוח, על המבוטח להצהיר על מצבו הבריאותי. נתון זה קריטי לחברת הביטוח, שכן היא זקוקה לו להערכת הסיכון והתמחור של הפוליסה.
אם המבוטח לא מוסר מידע מלא אודות מצבו הרפואי, כאשר הוא מבקש לקבל תגמולי ביטוח, ייתכן שתביעתו תדחה, שכן מבחינת חברת הביטוח מדוברבהפרת תנאי הפוליסה. המבוטח לא מסר לה מידע מלא אודות מצבו הרפואי, ואילו הייתה יודעת כי יש לו מצב רפואי שמשפיע על המקרה שבגינו הוא מבקש לקבל תגמולי ביטוח, היא הייתה מייקרת את פרמיית הביטוח או נמנעת מלהציע לו את הפוליסה שהציעה. - היעדר כיסוי ביטוחי – במקרים מסוימים, מבוטחים מבקשים פיצויים מחברת הביטוח, אך מתברר שהמקרה בגינו הם מבקשים פיצוי מוחרג בפוליסה והוא לא מזכה בפיצוי. על חברת הביטוח להודיע למבוטח מראש על החרגות אלה בכתב, בפוליסה, כך שבמועד החתימה על הפוליסה המבוטח אמור להיות מעודכן בהחרגות אלו.
- אי קיום מקרה הביטוח – חברת הביטוח טוענת כי המבוטח לא זכאי לפיצויים שכן "מקרה הביטוח" המוגדר בפוליסה לא התקיים או לא התקיים במלואו. כלומר, על פי חברת הביטוח, העובדות אותן מתאר המבוטח לא נכללות בהגדרה שלהסיכונים שבגינם מבטחת פוליסת הביטוח.
- פגם טכני – דחיית תביעת ביטוח יכולה לקרות בשל פגם טכני, כגון: התיישנות התביעה, ביטול הפוליסה, אי תשלום הדמי הביטוח על ידי המבוטח.
כך למשל, בחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 נקבע, כי תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח תהיה תקופה מקוצרת, כלומר, לא תחול התיישנות של 7 שנים כמקובל, אלא התיישנות בת 3 שנים בלבד. מכאן, שעל המבוטח לתבוע את הפוליסה תוך 3 שנים מקרות מקרה הביטוח, ואם הוא ישתהה, עליו לדעת כי חברת הביטוח עלולה לדחות את תביעתו מחמת התיישנות.
יצוין, כי במקרים שבהם הנזק התגלה באיחור, מרוץ ההתיישנות יחל מהיום שבו התגלה הנזק. במקרים אלו, חובת ההוכחה היא על המבוטח – עליו להוכיח לבית המשפט, כי לא היה באפשרותו לגלות את הנזק לפני המועיד שבו הוא גלה אותו.
אם מדובר בנזקים לקטין, מרוץ ההתיישנות יחל לגביו מגיל 18.
מכתב דחייה מחברת הביטוח ופירוט
בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח וע"פ פסיקת בית המשפט העליון, חברת ביטוח שמחליטה לדחות תביעת ביטוח של מבוטח, חייבת לפרט בכתב ובהזדמנות הראשונה האפשרית את נימוקי הדחייה.
בפסקי דין של בית המשפט העליון (ראו למשל ההחלטה ברע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' אייש) נקבע, כי הרציונל מאחורי החובה לנמק את הדחייה הוא לאפשר למבוטח להתמודד עם טענות חברת הביטוח ולשקול את צעדיו.
"בהיעדר הכוונה או פירוט במכתב הדחייה לא ניתן להגשים את מטרת הנחיות המפקח, וביניהן, הרצון לאפשר לתובע להתמודד עם טענות המבטחת או לשקול את צעדיו הבאים. ההנחיה מבטאת מגמה ברורה ומבורכת של הגנה על ציבור המבוטחים מפני מצב של פערי מידע באשר לעמדתה האמיתית והמפורטת של חברת הביטוח, כדי לאפשר בחינת אופן ההתמודדות עימה", נקבע בהחלטת בית המשפט העליון בעניין אייש.
אם חברת הביטוח לא נהגה בהתאם לכך, יהיה לה קושי גדול להעלות טענות חדשות לדחיית התביעה, והסיכוי של התובע לזכות בתיק, בהתאם לנסיבות, יגדל.
מה עושים לאחר קבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח?
אם הגשתם תביעת ביטוח, וקיבלתם מכתב דחייה, כדאי שתשקלו בהקדם, אם לא עשיתם זאת קודם לכן, לפנות לעורך דין תביעות ביטוח. עורך הדין יבחן את פרטי המקרה, את מכתב הדחייה שקבלתם, ויוכל להעריך את סיכויי הצלחת התביעה. עורך הדין ייצג אתכם בבית המשפט מול חברת הביטוח, וילווה אתכם בהליכים הבירוקרטיים השונים הקשורים לדחיית התביעה.
אל תתנו למכתב הדחייה לייאש אתכם. בעזרת ייעוץ משפטי מקצועי, ייתכן שניתן יהיה לקבל בסופו של דבר פיצויים.
כמו כן, במידת האפשר, כבר מהרגע הראשון שבו אתם מעוניינים לקבל פיצויים מחברת הביטוח, פנו לעורך דין כדי שיתכנן אסטרטגיית פעולה מתאימה במטרה למקסם את סכום הפיצויים שתוכלו לקבל מחברת הביטוח. בדרך זו, ייתכן שכלל לא תגיעו לסיטואציה שבה אתם נאלצים להתמודד עם מכתב דחייה.
משרד עורך דין אמיתי סביון מתמחה בדיני נזיקין ובדיני ביטוח. הוא ילווה אתכם מהרגע הראשון, ויסייע לכם למצות את זכויותיכם מול חברת הביטוח.
