בעוד מבוטחים משלמים את חובותיהם לחברות הביטוח מידי חודש בחודשו, במקרים רבים דווקא כשאר המבוטחים זקוקים לתגמולים המגיעים להם מחברות הביטוח, הם נתקלים בסירוב. במאמר זה נפרט את מדוע חברת ביטוח דוחה תביעה וכיצד להתמודד מול חברת הביטוח במקרה של דחיית התביעה.
מתי תדחה חברת הביטוח דרישות של מבוטח?
ראשית, לא מדובר במצב חריג בו בוחרת חברת הביטוח לדחות דרישה של מבוטח לקבלת תגמולים. חברות הביטוח הן חברות עסקיות שמטרתן למקסם את הכנסותיהם, לצמצם את הוצאותיהם ובכך להביא להגדלת הרווחים. בשל כך, אין זה מפתיע כי חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות רבות של מבטוחים מדי שנה. דחיית הפנייה נעשית ביחס לשלל תביעות, בין היתר סיעוד, תאונות בארץ ובחו”ל, נזקי גוף ורכוש אובדן, כושר עבודה ועוד. עורך דין תביעות ביטוח עשוי להיות הגורם המתווך בין המבוטח לחברת הביטוח וזה אשר יסייע בקבלת התגמולים.
חשוב לדעת כי במקרים מסוימים כמו הליכים רפואיים מתוכננים, ייתכן ויהיה צורך לקבל מראש את אישור חברת הביטוח לכיסוי ההליך, בהתאם לתנאים בפוליסה. מבוטח שלא פנה לחברת הביטוח מבעוד מועד על אף שהיה עליו לעשות כן, עשוי לקבל סירוב בתביעה להחזר כספי. לכן מומלץ לבדוק את תנאי הפוליסה מראש.
המקרים בגינם תדחה תביעת הביטוח
ראשית, ייתכן כי המקרה אינו מבוטח בפוליסת הביטוח של המבוטח, בה יהיו מצוינים כלל התנאים שצריכים להתקיים כדי שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולים. בפועל תנסה לטעון חברת הביטוח כי המקרה אינו נופל תחת אחד מהמקרים בהם פוליסת הביטוח אמורה לטפל.
אופציה נוספת של “אי כיסוי” מצד חברת הביטוח תהיה הטענה כי פוליסת הביטוח אינה בתוקף, תוך הישענות על נימוקים מעורפלים עליהם כביכול חתם המבוטח. במצב זה רק בחינה מדוקדקת של פרטי המקרה והתערבות של עורך דין תאונות ביטוח, יסייעו למבוטח בהוכחת התוקף של הפוליסה. אי תשלום הפוליסה מצד המבוטח גם היא עשויה לעורר התנערות מאחריות של חברת הביטוח.
שנית, ייתכן כי חברת הביטוח תנסה לעלות טענות כנגד המבוטח, אשר בשל התנהלותו או מצבו הנוכחי אינו זכאי לתגמולים. מקרים נפוצים אלו כוללים את הטענה כי המבוטח הפר את חובת הגילוי כלפיה, ולא מסר את כלל הפרטים בעניין האירוע שקרה לו. למשל כי הסתיר מהחברה מידע רפואי או מסר מידע כוזב לגבי אופן קרות התאונה. עוד טענה נפוצה נוגעת למצבו הרפואי של המטופל בתיקי ביטוח סיעודיים. חברת הביטוח תנסה לעיתים לטעון כי המבוטח נמצא במצב מתפקד ולא סיעודי.
שלישית, ייתכן כי חלה על התביעה התיישנות. המחוקק קבע בחוק חוזה הביטוח כי תקופת התיישנות בתביעות ביטוח תהיה קצרה מהמקובל ותחול לאחר 3 שנים מרגע התרחשות עילת התביעה. לעיתים, מבוטחים כלל לא יודעים על קיומה של פוליסה או תחולת פוליסת הביטוח שברשותם על המקרה שאירע להם, ולכן לא תובעים את חברת הביטוח. במקרים אלו ספירת שלוש השנים עד תחולת ההתיישנות, תחל מהרגע בו נודע למבוטח על קיומה של הפוליסה. עם זאת, במקרים רבים תהיה בעיה לעלות את הטענה כי המבוטח לא ידע על קיומה של הפוליסה אם חתם עליה. לכן רצוי לדבר עם עורך דין תביעות ביטוח מרגע התרחשות התאונה כדי שטענות מסוג זה ימנעו בעתיד.
בכל הנוגע לקטין (שלא מלאו לו 18 שנים), מרוץ ההתיישנות יחל בהגיעו לגיל 18. כלומר, טענת התיישנות יכולה לעלות רק בגיל 21.
חשוב לדעת, פנייה לחברת הביטוח או התכתבות עמה, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. כך שגם אם תביעתכם בבירור, כדאי לבדוק תמיד כמה זמן נותר לכם עד התיישנות העילה. הדרך היחידה לעצור את מרוץ ההתיישנות היא על ידי הגשת תביעה לבית המשפט. ככל שחברת הביטוח הודתה בחבותה כלפי המבוטח, יתחדש מרוץ ההתיישנות. כלומר, תחל ספירה מחודשת של שלוש שנים.
חובת הפירוט מצד חברת הביטוח
בכפוף לחוזר המפקח על הביטוח, במידה וחברת הביטוח בוחרת לדחות את תביעת התמלוגים, היא מחויבת לשלוח למבוטח מכתב המנמק את סיבת הדחייה. במידה וייבחר המבוטח לפתוח בהליכים משפטיים כנגד חברת הביטוח, לא תוכל החברה לעלות טענות שלא צוינו מבעוד מועד במכתב.
קיבלתי דחייה מחברת הביטוח, מה עכשיו?
במקרה של דחייה, למבוטח תעמוד הזכות לערער על דחיית התביעה מול חברת הביטוח (בהתאם לנהלי הערעור של החברה). אם החברה דחתה את הערעור, יוכל המבוטח להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח בבית המשפט. בנוסף, קיימת למבוטח אפשרות להגיש תלונה לפיקוח על הביטוח ברשות ההון, ביטוח וחיסכון.
במידה ועבר זמן סביר מיום הגשת הבירור ולא זכיתם למענה מחברת הביטוח בנוגע לתביעתכם, או אם תביעתכם נדחתה ללא נימוק מספק, עשוי המפקח על הביטוח לקבל את התלונה אפילו רק בשל היעדר הנימוק, ואף להורות לחברת הביטוח לשלם את התגמולים שנקבעו בפוליסה.
פנייה לעורך דין תביעות ביטוח
כפי שראינו, תביעות המופנות לחברות הביטוח לקבלת תגמולים עלולות להיות מסובכות ולעיתים אינן ברורות לאדם הפשוט. במקרים רבים, התביעה תדחה ללא הסבר מובן למבוטח ורק עין מקצועית תוכל להבין מהי העילה בגינה נדחתה, והאם היא צודקת. לאחר פנייה לעורך דין תביעות ביטוח, מתברר כי בלא מעט מקרים התביעה נדחתה על בסיס טענות שווא שאין להן אחיזה חוקית. עורך דין מיומן ובקיא יוכל להעמיד את חברת הביטוח על טעותה ולעזור לכם לקבל את התמלוגים המגיעים לכם כחוק.
משרד עורכי הדין אמיתי סביון בעל ניסיון של שנים בתביעת חברות ביטוח וייצוג לקוחות ומבוטחים, אם נדרשתם לתביעת חברת הביטוח, מוזמנים ליצור איתנו קשר.
לקבלת ייעוץ משפטי פרטני, ניתן לפנות לעורך דין אמיתי סביון, המתמחה בנזיקין וביטוח בדגש על תאונות דרכים , תאונות עבודה, משרד הביטחון וביטוח לאומי.
